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PaBeKo - Die Patient-Behandler-Kommunikation bei chronisch Kranken: Geschlechts- und altersspezifische Präferenzen von Patientinnen und Patienten

 

Projektkennung VfD_PaBeKo_08_001830
Laufzeit von 02/2008 bis 06/2011
Webseitehttp://www.forschung-patientenorientierung.de/index.php/projekte/erste-foerderphase/modul-vier-phase-1/pabeko-farin.html
Status des Projekts abgeschlossen

 

Projektbeschreibung

Fragestellung(en) Die Fragetsellungen des Projekts lassen sich zu folgenden inhaltlichen Themen gliedern:
1.Die qualitative Erfassung von Patientenpräferenzen und Behandlereinstellungen zur Patient-Behandler-Kommunikation
2.Die Entwicklung und methodische Prüfung von Messinstrumenten zur Erfassung von patientenseitigen Kommmunikationspräferenzen, behandlerseitigem Kommunikationsverhalten und behandlerseitigen Einstellungen zur Kommunikation
3.Deskription der Kommunikationspräferenzen und der Passung zwischen Patientenpräferenzen und Arztverhalten
4.Prädiktion der Kommunikationspräferenzen von Patienten unter besonderer Berücksichtigung des Geschlechts
5.Analyse des Einflusses von Kommunikation und weiteren Arzt-Patient-Beziehungs­variablen auf das Ergebnis der Behandlung
6.Konzeption von Materialien für eine Behandlerschulung auf der Basis eines webbasierten Auswertungsprogramms für einen Fragebogens zu patientenseitigen Kommunikationspräferenzen (KOPRA-Bogen)

Hintergrund / Ziele Das Projekt „Die Patient-Behandler-Kommunikation bei chronisch Kranken: Geschlechts- und altersspezifische Präferenzen von Patientinnen und Patienten“ (kurz: PaBeKo) hat sich mit dem Thema der Patient-Behandler-Kommunikation bei chronisch Kranken befasst. Die Kommunikation stellt das zentrale Element der Patient-Behandler-Interaktion dar. Eine gelungene Kommunikation zeichnet sich dadurch aus, dass eine Kongruenz besteht zwischen den Erwartungen und Wünschen der Patienten bezüglich der Kommunikation einerseits und den entsprechenden Einstellungen der Behandler andererseits. Es ist zu erwarten, dass eine funktionierende Patient-Behandler-Kommunikation positiven Einfluss auf Adhärenz, Behandlungszufriedenheit und gesundheitsbezogene Behandlungsergebnisse nimmt. Demzufolge sollten Behandler ihre Patientengespräche flexibel entsprechend den individuellen Vorstellungen und Bedürfnissen der Patienten gestalten.
Methodik Die Methodik soll im Folgenden getrennt für die vier Teilstudien dargestellt werden.

Qualitative Vorstudie 1: Zur Erfassung der Präferenzen und Einstellungen zur Patient-Behandler-Kommunikation wurde die qualitative Methode der Fokusgruppen gewählt, um zu gewährleisten, dass die befragten Patienten und Behandler frei und offen ihre Präferenzen und Einstellungen angeben können, ohne dass Ihnen vorab einengende Vorgaben gemacht werden. Es wurden insgesamt acht Fokusgruppen mit Patienten sowie acht Behandlerfokusgruppen in acht verschiedenen Rehabilita- tionskliniken durchgeführt. Insgesamt nahmen 57 Patienten im Alter von 22 bis 92 Jahren sowie 50 Behandler im Alter von 25 bis 64 Jahren an den Gruppeninterviews teil. Die Behandlerstichprobe setzte sich aus 17 Ärzten, 20 Therapeuten (Physiotherapeuten, Gymnastiklehrer, Masseure), 11 Pflegekräften und 2 Psychologen zusammen. 38% der teilnehmenden Behandler und 65% der befragten Patienten waren männlich.

Qualitative Vorstudie 2: Mit 10 Patienten, die wegen chronischer Rückenschmerzen oder chronisch-ischämischer Herzkrankheit behandelt wurden, wurden kognitive Interviews durchgeführt.

Quantitative Studie 1: Es wurden insgesamt 472 Patienten mit chronischen Rückenschmerzen oder chronisch-ischämischer Herzkrankheit befragt. In der Stichprobe wurden N=333 Patienten im Hinblick auf die Kommunikationspräferenzen bezüglich des behandelnden Arztes in der Rehabilitation befragt. Für die Prüfung der Anwendbarkeit des Instruments bezüglich Pflegekräften bzw. Therapeuten standen die Angaben von N=89 bzw. N=50 Patienten zur Verfügung.

Quantitative Studie 2: Die Patienten wurden bei Reha-Beginn, bei Reha-Ende und 6 Monate nach der Rehabilitation gebeten, einen Fragebogen zu bearbeiten. Ferner bearbeitete der behandelnde Arzt bei Reha-Beginn und bei Reha-Ende einen Dokumentationsbogen mit medizinischen Basisdaten. Bei den Patienten mit chronischen Rückenschmerzen wurden N = 1.039 Patienten angesprochen, N = 701 Patienten nahmen teil. Der Nonresponder-Anteil betrug somit 32.5%.
Bei den Patienten mit chronisch-ischämischer Herzkrankheit wurden N = 666 Patienten angesprochen, N = 234 Patienten nahmen teil. Der Nonresponder-Anteil betrug somit 64.0%.
Datenbasis Primärdaten
   Befragung postalisch  (Stichprobengröße: 1.407)
   Gruppendiskussion/Fokusgruppe  (Stichprobengröße: 117)
Studiendesign Kohortenstudie (prospektiv)
Beobachtungsstudie
Untersuchte Geschlechter weiblich und männlich
Untersuchte Altersgruppen nicht untersucht
Ergebnisse Im Rahmen von zwei qualitativen Vorstudien sowie in zwei quantitativen Studien mit einem bzw. drei Messzeitpunkten wurden Daten an insgesamt über 1.500 Rehabilitanden mit chronischen Rückenschmerzen bzw. chronisch-ischämischer Herzkrankheit erhoben. Die Ergebnisse des Projekts wurden in acht Fachpublikationen dargestellt. Die Projektergebnisse wurden ferner durch 22 Vorträge auf Fachkongressen der Öffentlichkeit vorgestellt. Im Folgenden sollen in kurzer Form die wesentlichen Ergebnisse des Projekts zusammengestellt werden.

Es wurden drei Assessmentinstrumente zur Patient-Arzt-Kommunikation entwickelt, die wichtige methodische Gütekriterien erfüllen und gut geeignet scheinen für den Einsatz in empirischen Studien:
•der KOPRA-Bogen zur Erfassung der Kommunikationspräferenzen des Patienten,
•der KOVA-Bogen zur Erfassung des vom Patienten wahrgenommenen Kommunikationsverhalten des Behandlers und
•den KOMBEIN-Bogen für die Messung der kommunikationsbezogenen Einstellungen des Behandlers.

Die vier Dimensionen, die die Instrumente jeweils erfassen, sind:
•Patientenpartizipation und Patientenorientierung (z.B. „… mit Ihnen gemeinsam die Vor- und Nachteile verschiedener Behandlungsmöglichkeiten abwägen.“)
•Effektive und offene Kommunikation (z.B. „… Ihnen immer alles über Ihre Erkrankung mitteilen, auch wenn es unangenehme Dinge sind.“)
•Emotional unterstützende Kommunikation (z.B. „… Ihnen im Gespräch Mut machen.“)
•Kommunikation über persönliche Verhältnisse (z.B. „… mit Ihnen auch mal ein privates Wort wechseln.“)

Besonders hervorzuheben ist, dass die o.g. drei Instrumente inhaltsgleich sind und somit gut geeignet für Kongruenzuntersuchungen erscheinen. So wird im KOPRA-Bogen z.B. das Behandler-Verhalten „mit dem Patienten gemeinsam die Vor- und Nachteile verschiedener Behandlungsmöglichkeiten abwägen“ vorgegeben und der Patient wird gebeten, anzugeben, wie wichtig ihm dieses Verhalten ist. Im KOVA-Bogen soll der Patient nach der Behandlung angeben, in welchem Ausmaß der Behandler dieses Verhalten gezeigt hat und im KOMBEIN-Bogen werden Behandler gefragt, für wie wichtig sie dieses Verhalten des Behandlers halten.

Für den Nutzen der Instrumente spricht auch, dass die Verfahren mittlerweile von anderen Arbeitsgruppen übernommen wurden. So hat z.B. das Wissenschaftliche Institut der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (WINHO) mit dem KOPRA-Bogen Kommunikationspräferenzen an N=1.860 onkologischen Patienten erhoben; ein Einsatz des KOVA-Bogens ist dort für 2012 geplant.

Die deskriptiven Befunde, die mit den neu entwickelten Instrumenten gewonnen wurde, zeigen, dass Patienten mit chronischen Rückenschmerzen die Patientenpartizipation und eine klare und transparente Kommunikation besonders wichtig sind. Es folgen die emotional unterstützende Kommunikation und schließlich die Kommu­ni­kation über persönliche Verhältnisse. Je weniger wichtig der Kommunikationsbereich, desto größer ist die Streuung der Patientenpräferenzen. D.h. gerade in den Bereichen, die im Mittel eher als weniger wichtig angesehen werden, gibt es deutlichere Unterschiede zwischen Patienten, so dass hier eine besondere Flexibilität des Behandlers gefordert ist. So gibt z.B. ein Viertel der Patienten an, dass es ihnen nicht wichtig ist, dass der Arzt mit ihnen manchmal auf einer persönlichen Ebene spricht. 12.9% finden das jedoch sehr wichtig oder sogar äußerst wichtig.

Die Passung zwischen den Kommunikationspräferenzen des Patienten und dem Kommunikationsverhalten des Arztes ist insgesamt recht hoch. So zeigen z.B. viele Behandler in deutlichem Maße das (von den Patienten gewünschte) Verhalten, dass sie therapeutische Maßnahmen mit dem Patienten diskutieren und gemeinsam festlegen und dass sie den Patienten fragen, was ihm geholfen hat. Im Bereich „Effektive und offene Kommunikation“ werden am ehesten Diskrepanzen deutlich. So wünschen sich die Patienten, dass sie am Ende der Behandlung über die Weiter­behandlung informiert werden und dass eine offene Kommunikation auch über unangenehme Dinge erfolgt. Insbesondere das letztere Verhalten wird jedoch von den Ärzten in der Wahrnehmung der Patienten nicht besonders deutlich gezeigt.

Die Unterschiede zwischen Patienten mit chronischen Rückenschmerzen und mit chronisch-ischämischer Herzkrankheit im Hinblick auf Kommunikationspräferenzen sind recht gering. Patienten mit chronisch-ischämischer Herzkrankheit ist die Kommunikation über persönliche Dinge etwas wichtiger, die effektive/offene Kommunikation und die Patientenpartizipation etwas weniger wichtig als Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. Auch beim wahrgenommenen Kommunikationsverhalten des Arztes – und damit auch beim Matching zwischen Patientenpräferenzen und Behandlerverhalten - gibt es kaum Unterschiede zwischen den beiden Erkrankun­gen. In der Wahrnehmung der Patienten zeigen die Ärzte am deutlichsten emotional unterstützendes Verhalten, gefolgt von effektiver und offener Kommunikation sowie Patientenpartizipation. Im Bereich der Kommunikation über persönliche Verhältnisse ist das Matching am geringsten, was sowohl dran liegt, dass die Patienten hier nicht so deutliche Präferenzen formulieren als auch daran, dass die Ärzte das entsprechende Verhalten seltener zeigen.

Die Vermutung, dass das Geschlecht ein relevanter Einflussfaktor der Kommunikationspräferenzen ist, hat sich nur teilweise bestätigt. Im multivariaten Analysen bei Kontrolle einer Vielzahl von Confoundern, war das Geschlecht nur bei chronischen Rückenschmerzen und nur bei einer der vier Kommunikationsdimensionen bedeutsam: Weiblichen Rückenschmerz-Patientinnen ist eine emotional unterstützende Kommunikation besonders wichtig. Die wichtigsten Prädiktoren der Kommunikationspräferenzen sind das Alter (Jüngeren ist die Patientenpartizipation und die effektive/offene Kommunikation besonders wichtig, die Kommunikation über persönliche Verhältnisse weniger wichtig) und psychologische Variablen wie Selbstwirksamkeitserwartung und Kontrollorientierung. Teilweise ist auch das Einkommen wichtig: Patienten mit besserer finanzieller Situation präferieren in höherem Maße partizipatives und patientenorientiertes Arztverhalten.

Wir konnten mit den erhobenen Daten einen Zusammenhang zwischen der Patient-Behandler-Kommunikation und weiteren Arzt-Patient-Beziehungs­variablen einerseits und dem Ergebnis der Behandlung andererseits nachweisen. Auch nach Adjustierung einer Vielzahl von soziodemographischen, medizinischen und psychologischen Einflussfaktoren zeigen die Beziehungsvariablen bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen einen statistisch signifikanten Zusammen­­­hang zu den Verbesserungen des Gesundheitsstatus (Schmerzen, Beeinträchtigungen der Aktivitäten, Lebensqualität) nach einer Rehabilitationsmaßnahme. Diese Assoziation ist mittelfristig (6 Monate nach der Rehabilitation) sogar noch deutlicher als kurzfristig am Ende der Rehabilitation. Eine vom Patienten als gut und vertrauensvoll wahrgenommene Beziehung ist mit deutlicheren Verbesserungen assoziiert.

Der spezifische Einfluss der Kommunikationsaspekte, die wir mit unseren neu entwickelten Kommunikationsfragebögen erfassen, ist jedoch sehr komplex und folgt keinem simplen Muster. Es scheint so zu sein, dass z.B. partizipatives Kommunikationsverhalten des Behandlers relevant ist für die Vorhersage der Entwicklung des Gesundheitszustands nach der Rehabilitation, dass sein Einfluss auf das Outcome aber vermittelt ist über die allgemeine Zufriedenheit mit dem Arzt bzw. das Vertrauen in den Arzt. Diesem indirekten, positiven Einfluss steht ein direkter negativer Einfluss gegenüber, der unter Umständen auf die mangelnde Berücksichtigung der spezifischen Präferenzen des Patienten zurückzuführen ist. Weitere Forschungsarbeiten zur Detailanalyse der Kausalwege zwischen Patient-Arzt-Kommunikation und Behandlungsergebnis stehen noch aus. Die Ergebnisse des PaBeKo-Projekts weisen darauf hin, dass diese Aufgabe lohnend wäre, da die Beziehungsvariablen in ihrer Gesamtheit eine Assoziation zum Outcome aufweisen, die unabhängig von anderen Einflussfaktoren zu sein scheint.

Liste der projekt-bezogenen Publikationen unter: http://www.forschung-patientenorientierung.de/index.php/projekte/erste-foerderphase/modul-vier-phase-1/pabeko-farin.html

Forschende und kooperierende Einrichtungen

Projektverantwortliche

Förderung

Veröffentlichungen

Schlagwörter

 

Stand: 17.07.2012