[Zurück zur Trefferliste]

EVA - Evaluation eines Schulungsprogramms für Patientinnen mit Endometriose

 

Projektkennung VfD_EVA_08_001766
Laufzeit von 03/2008 bis 09/2011
Status des Projekts abgeschlossen

 

Projektbeschreibung

Fragestellung(en) Ziel der BMBF-geförderten Studie ist die Entwicklung und Umsetzung eines ambulanten Patienten-Schulungsprogramms für Frauen mit Endometriose.
Hintergrund / Ziele Schulungsprogramme vermitteln den Patienten über kognitive Strategien Krankheits- und Behandlungswissen sowie praktische Kompetenzen im Alltag, die die PatientInnen zu einem verbesserten Selbstmanagement und Empowerment befähigen. Durch Reflexion und Veränderung von Einstellungen und Bewertungen sollen angemessene Coping-Strategien entwickelt werden, die zur besseren Krankheitsbewältigung beitragen. Behandlungsabbrüche und Enttäuschungen sollen vermieden, die Compliance verbessert und der Entwicklung eines chronifizierten Krankheitsbildes entgegengewirkt werden. In der Gynäkologie werden bislang keine standardisierten und evaluierten Schulungsprogramme für Patientinnen mit Endometriose oder anderen benignen Erkrankungen eingesetzt. Insofern hat die Entwicklung und Einführung eines Schulungsprogramms eine hohe Relevanz für den gesamten gynäkologischen Bereich, z.B. im Hinblick auf die Übertragung auf andere Indikationen. Durch Einsatz als (ambulantes) Wochenendangebot in verschiedenen Endometriose-Zentren wird dem Ziel eines breiten Einsatzes und einem möglichst niedrigschwelligen Angebot für eine große Zahl von Patientinnen Rechnung getragen.
Für die Studie wurden Zielgrößen aus drei verschiedenen Perspektiven definiert. Für den medizinischen Bereich stellt der Parameter Symptomverbesserungen – insbesondere Schmerzreduzierung – ein wichtiges Ergebniss dar. Aus Sicht der Patientinnen stehen neben der Symptomverbesserung Kriterien wie Wohlbefinden, seelische Gesundheit und Lebensqualität im Vordergrund. Diese führen zu Verbesserungen von aus Public Health Sicht relevanten Zielgrößen wie Inanspruchnahme medizinischer Leistungen, Arbeitsunfähigkeitszeiten und Erwerbsverlauf.
Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass sich Patientinnen mit Teilnahme an dem Schulungsprogamm durch bessere Lebensqualität, bessere Fähigkeiten zur Krankheitsbewältigung, geringere Schmerzen und andere körperlichen Beeinträchtigungen, geringere Inanspruchnahmen medizinischer Leistungen und geringere AU-Zeiten sowie einem positiveren Erwerbsverlauf von den Patientinnen ohne Schulung unterscheiden. Dabei wurde davon ausgegangen, dass die Kosten aus des Endometriose-Schulungsprogramms durch die Reduzierung der Kosten aus Leistungsinanspruchnahmen bzw. Einsparungen aus verminderten AU-Zeiten und Verhinderung von Erwerbsminderungsanträgen überkompensiert werden.
Methodik Im Rahmen der Studie wurde ein modular aufgebautes ambulantes Schulungsprogramm für Frauen mit Endometriose entwickelt. Die Besonderheit des Vorhabens lag darin, das Schulungsprogramm ausschließlich ambulant anzubieten. Damit verbunden waren die Untersuchung der Zugangswege und die Frage der Umsetzbarkeit unter Alltagsbedingungen. Im Rahmen einer Prä-Post-Analyse und einem Kontrollgruppenvergleich wurde die Wirkung der Schulung auf verschiedene Outcomeparameter (Lebensqualität, Krankheitsbewältigung, Schmerzen, Leistungsinanspruchnahmen, Arbeitsunfähigkeitszeiten) untersucht. Die Datenerhebung erfolgte über zwei Patientenfragebögen (bei Studieneintritt = t0 und 12 Monate danach = t2).Die Auswertung der Daten erfolgte mittels PASW 18 auf Basis folgender Testverfahren: Mittelwertvergleiche bei metrischen normalverteilten Variablen wurden für Prä-Post-Vergleiche mittels T-Test oder einfaktorieller Varianzanalyse mit Messwiederholung. Als Testverfahren für Gruppenvergleiche wurde der T-Test (zwei unabhängige Stichproben) oder eine einfaktorielle Varianzanalyse (mehr als zwei unabhängige Stichproben) angewendet. Bei nicht normalverteilten und/oder nicht metrischen Variablen wurde der U-Test nach Mann-Whitney oder der Kolmogorov-Smirnov-Test bei zwei unabhängigen Stichproben und der Chi-Quadrat-Test nach McNemar für zwei abhängige Stichproben durchgeführt. Bei mehr als zwei unabhängigen Stichproben kam der Kendalls-Tau-B zum Einsatz und bei zwei unabhängigen Stichproben der H-Test nach Kruskal-Wallis. Lineare Regressionsanalysen wurden zur Ermittlung möglicher Einflüsse auf die Outcomes (Lebensqualität, Schmerz, Gesundheitsstatus, Gesamtkosten und Arbeitsunfähigkeitszeiten) durchgeführt. Die Unterscheidung von Subgruppen hinsichtlich der Parameter Alter und Diagnoseverzögerung erfolgte durch Two-Step-Clusteranalysen.
Datenbasis Primärdaten
   Befragung postalisch  (Stichprobengröße: 192)
Studiendesign Fall-Kontroll-Studie
Untersuchte Geschlechter weiblich
Untersuchte Altersgruppen von 18 bis 59 Jahre
Ergebnisse Im Rahmen der Studie konnte gezeigt werden, dass die Durchführung einer ambulanten Patientenschulung möglich ist. Im Vergleich zu einer stationären Schulungsmaßnahme müssen jedoch verschiedene Besonderheiten hinsichtlich Prozess, Struktur und Inhalt berücksichtigt werden. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass eine ambulante Schulung hinsichtlich der Organisation, der Rekrutierung sowie der Durchführung aufwändiger ist als stationär durchgeführte Schulungen. Dennoch ist auch eine dauerhafte Implementation realisierbar. Insofern hat die Entwicklung und Einführung eines ambulanten Schulungsprogramms eine hohe Relevanz für den gesamten gynäkologischen Bereich, z.B. im Hinblick auf die Übertragung auf andere Indikationen. Das Angebot einer ambulanten Schulung ist insbesondere für Erkrankungen, für die keine oder nur wenige rehabilitativen Maßnahmen zur Verfügung stehen sowie für PatientInnen, die keine stationäre Rehabilitation in Anspruch nehmen können oder wollen, eine wichtige Ergänzung zur Entwicklung von Selbstmanagementfähigkeiten, Copingstrategien und Krankheitswissen. Die Studienergebnisse wurden beeinflusst durch eine hohe Selbstselektion der Gesamtpopulation. Die im Studienantrag aufgestellten Hypothesen, wonach die Schulungsteilnehmerinnen im Nacherhebungszeitraum eine höhere Lebensqualitätsverbesserung realisieren als die Kontrollgruppe, konnte nicht bestätigt werden. Die Kosteneinsparungen aus reduzierten Leistungsinanspruchnahmen und reduzierten Arbeitsunfähigkeitszeiten der Kontrollgruppe überstiegen die der Schulungsgruppe. Unterschiede der Outcome Parameter zwischen den beiden Subgruppen waren uneinheitlich und zeigten keine signifikante Überlegenheit der Schulungsgruppe. Wichtiges Outcome ist jedoch eine gegenüber der Kontrollgruppe bessere Schmerzbewältigungskompetenz.
Im Verlauf der Studie wurde deutlich, dass mögliche Veränderungen des Selbstmanagements und der Krankheitsbewältigung nicht mit den bestehenden Instrumenten erfasst werden. Für die untersuchte Studienpopulation konnten deutliche Unterschiede in den Voraussetzungen und Kompetenzen zur Krankheitsbewältigung gezeigt werden. Die Ergebnisse der Regressionsanalysen und die Clusteranalysen deuten darauf hin, dass insbesondere Einstellungen und Überzeugungen Einfluss auf die Ergebnisse nehmen können. Hier sind noch weitere Untersuchungen erforderlich. Auch ist in Frage zu stellen, inwieweit die gewählten Outcome Parameter „gute“ Zielgrößen darstellen. Die Schmerzreduktion ist sicherlich ein guter Indikator, doch sind die Schmerzzustände bei Endometriose häufig sehr schwankend und eine effektive Schmerztherapie ist bei Kinderwunschbehandlung nicht gut umsetzbar. Diese Aspekte können die Studienergebnisse beeinflussen. Für die Lebensqualität ist zu berücksichtigen, dass die üblichen bei Endometriose eingesetzten Therapieoptionen mit teilweise erheblichen Nebenwirkungen einhergehen. Inwieweit diese die Lebensqualitätsangaben beeinflussten, ist nicht bekannt. Auch kann ein – weiterhin oder endgültig – bestehender unerfüllter Kinderwunsch einen ungünstigen Einfluss auf die Lebensqualität gehabt haben. Die Reduzierung der Kosten aus Leistungsinanspruchnahmen und Arbeitsunfähigkeitszeiten ist zwar ein aus ökonomischer Sicht sinnvolles Studienziel, jedoch sind (höhere) Leistungsinanspruchnahmen bzw. (vermehrte) Fehlzeiten nach einer Schulung dann positiv zu bewerten, wenn diese medizinisch sinnvolle Maßnahmen darstellen.
Die Ergebnisse der Nachbefragung der Schulungsteilnehmerinnen zu t1 zeigten dagegen eine eher positive Einschätzung der Schulungsteilnehmerinnen zu dem Nutzen der Schulung. Inwieweit hier Effekte aufgrund der unterschiedlichen Form der Befragung wirken (indirekte versus direkte Fragen), konnte nicht geklärt werden.
Insgesamt ist festzustellen, dass die Umsetzung einer ambulanten Schulung unter Alltagsbedingungen realisierbar ist. Die Rekrutierung der Teilnehmerinnen stellt jedoch ein Problem dar. Insbesondere der Zugang zu der Gruppe frisch diagnostizierter Patientinnen gelingt ohne aktive Zusammenarbeit mit den Leistungserbringern der Akut-Versorgung nicht und auch die Vergütungsfrage ist noch nicht gelöst. Unter Studienaspekten sind die Selektionseffekte bei gleichzeitig großer Heterogenität der Studienpopulation problematisch. Möglicherweise verzerren hohe Inanspruchnahmen vor Studieneintritt aufgrund von Erkrankungsschüben, Kinderwunschbehandlung etc. die Ergebnisse im Nacherhebungszeitraum.
Besondere Bedeutung kommt den Ergebnissen der Clusteranalyse zu. Diese war im Rahmen des Studienantrags nicht vorgesehen, doch haben sich hier versorgungsrelevante Ergebnisse gezeigt:
Die Durchführung einer Cluster-Analyse sollte zusätzliche Informationen über die unterschiedlichen Voraussetzungen und Bedürfnisse der Studienpopulation geben. Wichtige Unterscheidungsgrößen sind offensichtlich das Alter und die Diagnoseverzögerung bzw. die damit zusammenhänge Krankheitsdauer. Grundsätzlich ist mit zunehmendem Alter bzw. zunehmender Krankheitsdauer von einer Verschlechterung der Lebensqualität und des Schmerz- und Gesundheitsstatus auszugehen. Die geringsten Beeinträchtigungen wies Cluster IV auf, das ein niedriges Durchschnittsalter, eine kurze Krankheitsdauer und eine geringe Diagnoseverzögerung aufwies. Aufgrund der relativ guten Ergebnisse der Schmerz- und Krankheitsbewältigung, der sozialen Unterstützung und der Zukunftssorgen können die Frauen dieser Gruppe als gute „Problemlöserinnen“ angesehen werden. Die Frauen in Cluster III waren schon lange erkrankt, wiesen allerdings insgesamt gute Ergebnisse auf. Im Rahmen der Schulung fielen diese Frauen durch die häufige Nennung von Erschöpfung auf. Die akute Belastung durch die Erkrankung zeigte sich in den hohen direkten Kosten zu t0. Dieses Cluster wurde bezeichnet mit die “Erschöpften“. Während Cluster III und IV nur geringe Diagnoseverzögerungen aufwiesen, sind in Cluster I und II die Frauen mit sehr langen Diagnoseverzögerungen zusammengefasst. Beide sind gekennzeichnet durch eine hohe Frustration. Während Cluster II nicht wesentlich auffällige Ergebnisse aufweist, haben die Frauen aus Cluster I relativ ungünstige Werte angegeben. Starke Schmerzen, schlechter Gesundheitszustand und hohe Beeinträchtigung der Lebensqualität gingen einher mit ungünstigen Werten in der Schmerz- und Krankheitsbewältigung und großen Zukunftsängsten. Cluster I umfasst die Frauen mit den ungünstigsten Voraussetzungen für eine positive Krankheitsbewältigung, weshalb sie hier als „Problempatientinnen“ bezeichnet werden sollen. Inwieweit psychische Aspekte hier Einfluss nehmen, konnte im Rahmen der Studie nicht eindeutig festgestellt werden. Cluster II umfasst dagegen Frauen, die kaum über- oder unterdurchschnittliche Werte aufweisen, aber mit ihrem Krankheitsverlauf sehr unzufrieden zeigen. Die lange Diagnoseverzögerung kann auf eine ungünstige Kommunikation oder Körperwahrnehmung hindeuten. In den Schulungen gaben die Frauen an, dass sie selbst, aber insbesondere auch ihr Umfeld und ihre jeweils behandelnden Ärzte ihre Beschwerden über einen sehr langen Zeitraum unterschätzt haben. Im Vergleich zu Cluster I beklagen sich diese Frauen weniger über ihr Umfeld, sondern sehen den „Fehler“ bei sich und suchen nach Verbesserungsmöglichkeiten („was kann ich tun“). Häufig sind bei Ihnen Aussprüche wie „Indianer kennt keinen Schmerz“, „Ich bin nicht so schmerzempfindlich“, „Ich dachte, ich würde mir das nur einbilden“, „Ich habe die Zähne zusammen gebissen“. Sie sind geprägt von einem starken Durchhaltewillen und Leidensfähigkeit, allerdings auch über ihre Belastungsgrenze hinaus.
Zwar können diese Ergebnisse aufgrund der fehlenden Repräsentativität der Studienpopulation nicht verallgemeinert werden, doch können sie wichtige Hinweise auf weitere Untersuchungen geben. Diese sehr unterschiedlichen Merkmale deuten auf ebenso unterschiedliche Bedürfnisse der Frauen hin. Es hat sich gezeigt, dass das vorliegende ambulante Schulungsprogramm ein Teil dieser Bedürfnisse decken kann. Darüber hinaus müssen jedoch auch im Rahmen der medizinischen Versorgung verstärkt die spezifischen Bedürfnisse der Frauen Berücksichtigung finden.

Forschende und kooperierende Einrichtungen

Projektverantwortliche

Förderung

Veröffentlichungen

Schlagwörter

 

Stand: 21.11.2012