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Die Messung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Zusammenhang und Interventionsmöglichkeiten der Qualitätsdimensionen mit der Routineversorgung

 

Projektkennung VfD_16_003708
Laufzeit von 03/2016, fortlaufend
Status des Projekts laufend

 

Projektbeschreibung

Fragestellung(en) Review 1: Welche Dimensionen von Behandlungsqualität existieren für das deutsche Gesundheitswesen und wie sind diese definiert?
Review 2 + Overview: Führt eine Intervention auf Struktur- und/oder Prozessebene im deutschen Gesundheitssystem zu einer Veränderung der Ergebnisqualität?
Review 2 + Overview: Wie stark ist der Zusammenhang zwischen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität in den eingeschlossenen Studien?
Review 2 + Overview: Wie stark ist der Zusammenhang zwischen Veränderung der Struk-turqualität bzw. Veränderung der Prozessqualität und der Veränderung der Ergebnisqualität in den eingeschlossenen Studien?
Hintergrund / Ziele Qualität und deren Bewertung in der medizinischen Versorgung wurde durch diverse politische Initiativen in den vergangenen Legislaturperioden mit zunehmender Relevanz etabliert. Der Gesetzgeber bezieht sich unter anderem in §136c SGB V auf das Modell Avedis Donabedians. Dieses hat die Erhebung und Bewertung von Qualität auf Struktur-, Prozess und Ergebnisebene zum Inhalt. Im oben genannten Paragraf wurde der Gemeinsame Bundesausschuss beauftragt, auf Grundlage dieses Modells planungs- und entscheidungsrelevante Qualitätsindikatoren zu entwickeln. Der entsprechende Gesetzesentwurf, das „Krankenhausstrukturgesetz“ trat am 01.01.2016 in Kraft. Das grundlegende Ziel des Gesetzes ist es, Qualität als vergütungs- und planungsbeeinflussenden Faktor in der stationären Versorgung zu etablieren und diese dadurch entsprechend zu steigern.
Qualität wird sowohl allgemein als auch in der wissenschaftlichen Praxis unterschiedlich definiert. Die vorliegende Studie gründet auf der Definition von Qualität nach DIN EN ISO 9000:2005:
Qualität ist der Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt. Donabedians Modell beinhaltet mit Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität drei Dimensionen. Die definitive Terminierung des Qualitätsbegriffs ist dabei nicht das Ziel des Ansatzes, sondern besteht in der Intention, das Güteniveau einer medizinischen Leistung messbar zu machen. Mit Strukturqualität werden materielle sowie personelle Ressourcen und Kompetenzen der Einrichtung beschrieben. Prozessqualität umfasst die Gesamtheit aller abgeschlossenen Aktivitäten und Prozesse zum Erhalt und Erbringen einer Gesundheitsleistung. Ergebnisqualität ist letztlich der bewertete sowohl kurz- als auch langfristige Behandlungseffekt am Patienten. Donabedian ging von einem Zusammenhang zwischen den Dimensionen aus. Ein generalisierbarer Nachweis fehlt bisher.
Das Modell und die Annahme des interdimensionalen Zusammenhangs sollen bei der politisch initiierten Entwicklung möglicher abschlagsrelevanter Qualitätsindikatoren Anwendung finden. Davon ausgehend sollen Interventionen auf der Struktur- und Prozessebene zu einer verbesserten Ergebnisqualität führen.
Der Terminus „Qualitätsindikator“ ist kein geschützter Begriff im engeren Sinne und wurde bereits mehrfach sowohl in Wissenschaft als auch Politik definiert. Allgemein werden mit diesem Terminus Qualitätsziele bei medizinischen) Leistungen in Verbindung gebracht. In dieser Untersuchung wird die Definition des GQMG- Positionspapiers „Qualitätsindikatoren in der Gesundheitsversorgung“ als begriffliche Grundlage genutzt: Ein Qualitätsindikator ist ein quantitatives Maß zur Messung und zur Bewertung der Qualität von Ergebnissen, Prozessen und/oder Strukturen der Gesundheitsversorgung. Die über mehrere Legislaturperioden stetig steigende Relevanz von Qualität samt Messung und Bewertung von Gesundheitsleistungen führt zwangsläufig zu der Frage nach dem messbaren Veränderungspotenzial und dem Zusammenhang innerhalb der 3 Qualitätsdimensionen. Klinisch bzw. gesundheitspolitisch primär relevant ist die Frage nach dem Einfluss einer Intervention in Struktur- und/ oder Prozessebene auf die Ergebnisqualität. Sekundär bedeutsam ist die Stärke eines generellen und interventionsabhängigen Zusammenhangs zwischen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Diese Fragen sollen durch drei systematische Untersuchungen beantwortet werden.
Methodik In zwei, aufeinander abgestimmten Analyseschritten werden die Fragestel-lungen anhand systematischer Reviews mit dem Fokus auf die medizinische Versorgung im stationären Behandlungssektor bearbeitet.

Review 1:
Im ersten Schritt werden die Definitionen und Dimensionen von Behand-lungsqualität im deutschen Gesundheitswesen analysiert. Dazu erfolgt eine Recherche in
•Gesetzen: Sozialgesetzbuch, Altenpflegegesetz, Arbeitnehmer-Entsendegesetz, Arzneimittelgesetz, Betäubungsmittelgesetz, Gesetz über technische Assistenten in der Medizin, Heimgesetz, Infektions-schutzgesetz, Krankenhausentgeltgesetz, Krankenhausfinanzie-rungsgesetz, Krankenpflegegesetz, Medizinproduktegesetz, Notfalls-anitätergesetz und landesspezifischen Krankenhausgesetzen und –plänen

•Rechtsverordnungen: Altenpflege-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung, AMG-Zivilschutzausnahmeverordnung, Apothekenbetriebsordnung, Approbationsordnung für Apotheker, Approbationsordnung für Ärzte, Arzneimittel- und Wirkstoffherstellungsverordnung, Arzneimit-telhandelsverordnung, Arzneimittel-Härtefall-Verordnung, Arzneimit-tel-Nutzenbewertungsver-ordnung, Ausbildungs- und Prüfungsver-ordnung für die Berufe in der Krankenpflege, Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter, Aus-bildungs- und Prüfungsverordnung für technische Assistenten in der Medizin, GCP-Verordnung, Heimmitwirkungsverordnung, Medizinpro-dukte-Betreiberverordnung, Medizinprodukte-Verordnung, Pflegebedürftigen-beteiligungsverordnung, Präimplantations-diagnostikverordnung, Risikostruktur-Ausgleichsverordnung, Verordnung über klinische Prüfungen von Medizinprodukten und der Verordnung über radioaktive oder mit ionisierenden Strahlen behandelte Arzneimittel

• Richtlinien: Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie Richtlinien des Robert-Koch-Instituts,

• Verlautbarungen: Stellungnahmen des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), Stellungnahmen des Deutschen Instituts für medizinische Dokumentation und Infor-mation (DIMDI) und dem Koalitionsvertrag „Deutschlands Zukunft gestalten“ von CDU, CSU und SPD

• Gutachten und Sondergutachten des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR Gesundheit) ab 2000 Informationen zu internationalen Projekten des Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen

• Deepening our understanding of quality improvement in Europe (DUQuE)

• Methods of Assessing Response to Quality Improvement Strategies (MARQuIS)

Zusätzlich erfolgt eine Recherche auf Webseiten von Institutionen und Verbänden, die von übergeordneter Relevanz für das deutsche Gesund-heitswesen sind. Dies umfasst das Bundesministerium sowie die Landes-ministerien für Gesundheit, die Bundes- und Landesärztekammern, den GKV Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft sowie deren Landesvertretungen, die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medi-zinischen Fachgesellschaften (AWMF), die Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung (GQMG), das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), das Deutsche Netzwerk Versorgungsforschung (DNVF) und das Deutsche Netzwerk Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP). Die Definitionen werden für jede Qualitätsdimension (Struktur-, Prozess-, Ergebnis-, Indikationsqualität) unter Berücksichtigung der Quellen und beteiligten Interessensgruppen sowie im Zeitverlauf der Veröffentlichung tabellarisch aufbereitet und kritisch diskutiert. Dabei werden Verweise auf bestehende Quellen beachtet und diese Dokumente ebenfalls eingeschlossen.

Um die Ausprägungen der verschiedenen Qualitätsdimensionen in der Routineversorgung zu erfassen, werden Qualitätsindikatoren eingesetzt. Qualitätsindikatoren definiert man als „quantitatives Maß, welches zum Monitoring und zur Bewertung der Qualität wichtiger Leitungs-, Management-, klinischer und unterstützender Funktionen genutzt werden kann, die sich auf das Behandlungsergebnis beim Patienten auswirken. Ein Indikator ist kein direktes Maß der Qualität. Es ist mehr ein Werkzeug, das zur Leistungsbewertung benutzt werden kann, das Aufmerksamkeit auf potentielle Problembereiche lenken kann, die einer intensiven Überprüfung innerhalb einer Organisation bedürfen könnten.“ (ÄZQ, 2006; GMDS, 2007).

Review 2: Insgesamt werden mit Embase, Medline, Cinahl und PsycInfo 4 Datenban-ken in die Untersuchung einbezogen. Der relevante Zeitraum für den Ein-schluss ist der 01.01.2000, da die Veröffentlichung „To err is human“ des Institute of Medicine (IOM) als Beginn der kritischen Auseinandersetzung mit der Behandlungsqualität in der Gesundheits-versorgung und entsprechenden Verbesserungsbestrebungen angesehen werden kann. Zusätzlich werden relevante Studien aus der Handsuche mit zur Untersuchung her-angezogen. Der Suchstring wird zunächst abgeleitet von den PICOS-Kriterien, für Medline entwickelt und nach vorgenommenen Modifikationen, in den weiteren 3 Datenbanken angewandt.

PICO-Schema:

Population: Behandelte Patienten im deutschen Gesundheitssystem (mind. 25%); Setting: Stationärer Sektor oder sektorenübergreifend mit Beteiligung stationärer Sektor

Intervention: geplante Intervention auf Struktur- und/oder Prozessqualitätsebene zur Verbesserung der Ergebnisqualität

Comparison: andere Struktur- und/oder Prozessintervention; Vergleichsgruppe ohne Intervention

Outcome: Grad der Änderung der Ergebnisqualität in Abhängigkeit der veränderten Struktur- und/oder Prozessqualität

Study type: Interventionsstudien am Menschen in englischer und deutscher Sprache, Publikation ab dem 01.01.2000

Die Überprüfung von Dubletten wird im 4-Augen-Prinzip durchgeführt.
Die Handsuche erfolgt in Google Scholar. Hierbei kommen insgesamt 5 Kombinationen in englischer und deutscher Sprache zum Einsatz. Die Übersetzungen der deutschsprachigen Kombination gründen auf der Vermutung, dass es mögliche relevante Veröffentlichungen gibt, die nicht international publiziert respektive übersetzt wurden. Die Kombinationen lauten:
1)quality or intervention or control or inpatient or hospital
2)quality or intervention
3)control or intervention or hospital
4)Qualität or Intervention or kontrolliert or stationär
5)Qualität or Intervention

Es erfolgt ein doppelt unabhängiges Screening zunächst auf Titel- und Abstract-Ebene. Bei Einschluss einer Referenz durch beide Gutachter schließt sich die Sichtung des Volltextpapers an. Der Ein- und Ausschluss von Artikeln auf Volltextebene wird ebenfalls durch 2 Gutachter vollzogen. Dissensen werden durch Diskussion geklärt. Die methodische Charakterisierung und inhaltliche Abstraktion der Veröffentlichungen erfolgt durch 1 unabhängigen Reviewer. Ein zweiter Reviewer überprüft die abstrahierten Ergebnisse auf die Korrektheit der eingegebenen Daten. Die Evidenzsynthese erfolgt qualitativ und anschließend deskriptiv. Eine Meta-Analyse für ist für dieses Review nicht vorgesehen.
Primäre Ergebnisse sind der Anteil der Studien mit nachweisbarem Effekt einer Struktur- oder Prozessintervention auf die Ergebnisqualität, die Korrelation von Prozess- Struktur- und Ergebnisqualität und die Korrelation von Veränderungen der Indikatoren unterschiedlicher Qualitätsdimensionen.
Da kein validiertes Instrument zur Bewertung der Qualität von Studien in der Versorgungsforschung vorliegt, wurden in Anlehnung an das Cochrane Risk of Bias Instrument und die SIGN/CASP Kriterien für epidemiologische geeignete Items ausgewählt:
- Randomisierung
- Verblindung der Intervention bzw. Outcome- Messung bzw. des Daten-analysten
- Fehlende Werte / Beobachtungen
- Intention to Treat-Analyse
- Drop out Rate
- Interessenkonflikte
- Güte der untersuchten Indikatoren

Overview:
Für Publikationen, die sich nicht auf das Deutsche Gesundheitssystem beziehen erfolgt ergänzend zum systematischen Review ein Systematisches Overview zur internationalen Literatur zum Zusammenhang der unterschiedlichen Qualitätsdimensionen. Im Rahmen des Overviews werden alle publizierten systematischen Reviews zu der Fragestellung analysiert. Es erfolgt auch hier eine systematische Suche in EMBASE, Medline, Psychinfo und CINHAL zur Identifikation aller relevanten systematischen Reviews ab dem 01.01.2000. Alle relevanten Veröffentlichungen werden unabhängig durch zwei Reviewer gesichtet, analysiert und bewertet. Bei abweichender Beurteilung wird zur Konsensfindung eine dritte, am Projekt beteiligte Person hinzugezogen.
Datenbasis In dem Projekt werden keine Daten verwendet.
Studiendesign Literaturarbeit
   Systematische Literaturrecherche
Untersuchte Geschlechter nicht untersucht
Untersuchte Altersgruppen nicht untersucht
Ergebnisse --

Forschende und kooperierende Einrichtungen

Projektverantwortliche

Förderung

Veröffentlichungen

Schlagwörter

 

Stand: 22.12.2016