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Pflegefehler, Fehlerkultur und Fehlermanagement in stationären Versorgungseinrichtungen

 

Projektkennung VfD_08_003360
Laufzeit von 01/2008 bis 12/2010
Webseitehttp://www.hs-bremen.de/internet/de/forschung/projekte/detail/index_15025.html
Status des Projekts abgeschlossen

 

Projektbeschreibung

Fragestellung(en) Welche Fehlerklassifikationen haben Pflegende? (freie Antworten)
Welche Fehler werden wie häufig beobachtet (strukturierte Abfrage)
Welche Ursachen werden berichteten Fehlern zugeordnet?
Wie gehen Pflegende mit Fehlern um? (Meldeverhalten / Teamgeschehen / Barrieren etc.)
Welche Folgen haben Fehler für die Betroffenen?
Unterschiede zwischen der stat. Altenpflege und Krankenhäuser / Männer:Frauen / Migrationshintergrund /Nicht-Migranten / Qualifikation
Hintergrund / Ziele Pflegenden kommt für die Erkennung und Vermeidung von Fehlern eine herausragende Bedeutung zu, denn sie überwachen und steuern die Versorgung kranker und alter Menschen. Sie verursachen aber auch selbst Fehler. Durch ihre beruflichen Aufgaben und große Zahl werden sie als die Berufsgruppe mit der größten Fehlerquote erachtet. Die Einführung eines Fehlermanagementsystems benötigt deshalb Erkenntnisse zur Fehlerwahrnehmung und -steuerung unter Pflegekräften. Solche Erkenntnisse liegen bislang jedoch nur begrenzt international und national überhaupt nicht vor. Vor diesem Hintergrund wird mit dieser vom BMBF geförderten Untersuchung der Hochschule Bremen das Ziel verfolgt, aus Sicht von Pflegenden deren Fehlerwahrnehmung, erinnerte Fehlerhäufigkeiten, verschiedene Arten der Fehler sowie Fehlerkategorien zu erfahren. Es interessieren weiter Ursachen, Bewertungen (z.B. Schuld, Inkompetenz, Versagen, Lernchance) und Auswirkungen auf die eigene Befindlichkeit (z.B. Belastungen). Es ist beabsichtigt, den Umgang mit Fehlern, Fehlertoleranz und Fehlerkulturen, die Einschätzung der persönlichen Einflussmöglichkeit hinsichtlich einer Fehlervermeidung sowie gelungenes und/oder misslungenes Fehlermanagement durch die Befragung von Pflegekräften aus der stationären altenpflegerischen und klinischen Versorgung zu ermitteln. Das BIPS unterstützt das Projekt hinsichtlich der Fragebogenkonstruktion, der Stichprobenbildung, der Organisation und Durchführung der Befragung sowie der statistischen Analyse.
Methodik Prävalenzstudie, 1100 Teilnehmende,
Sampling über: Geschichtete Zufallsauswahl von 46 Altenheimen (Vollerhebung Pflegefachkräfte und 1-2 jährig ausgebildete Pflegehilfskräfte) und 30 Krankenhäuser (geschichtet nach Größe und KG entsprechend Verteilung in der Bundesrepublik.
Explorative Vorstudie / Interviews zur Konstruktion des Fragebogens.
Logistik der Befragung: Bremer Institut für Prävention und Sozialmedizin
Auswertung mit SPSS.



Datenbasis Primärdaten
   Befragung postalisch  (Stichprobengröße: k.A.)
Studiendesign Querschnittstudie
Untersuchte Geschlechter weiblich und männlich
Untersuchte Altersgruppen nicht untersucht
Ergebnisse Es handelte sich um eine Befragung, die fünf Themengebiete umfasste. Die Einzelergebnisse wurden veröffentlicht und sind entsprechend diesen differenzierten Beiträgen zu entnehmen.
Die Analytik: Unterschiede von Männern und Frauen hinsichtlich der Fehlerwahrnehmung und im Umgang mit Fehlern wie auch Unterschiede zwischen Pflegenden mit und ohne Migrationshintergrund sind den entsprechenden Publikationen zu entnehmen.

Einige Ergebnisse in der Übersicht:

Der Aufforderung, spontan einen konkreten Fehler aus der pflegerischen Praxis zu beschreiben, kommen 54,1% der Pflegenden nach, indem sie einen Medikationsfehler benennen. Fehler aus anderen Bereichen, z.B. dem kommunikativen Bereich, werden hingegen kaum benannt.

Jeweils über 60% der Pflegenden benennen hohen Arbeitsanfall und zu wenig Personal als Hauptursachen von Pflegefehlern, etwa 45% Überarbeitung. Pflegende aus dem Krankenhaus sehen eher strukturelle oder organisatorische (Haupt-)Ursachen, während Pflegende aus dem Pflegeheim mehr Motivations- und Qualifikationsaspekte sehen.

Zu den Fehlern, die Pflegende in ihrem Arbeitsbereich als am häufigsten einschätzen, gehören die Übernahme von Tätigkeiten, die der Patient/Bewohner selbst ausführen könnte, lückenhafte Übergaben, Fehler in der Pflegedokumentation, zu schnelles Anreichen von Mahlzeiten, unfreundliche Ansprache des Patienten/Bewohners, ungenügende Anleitung, Fehler in der Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen, Nichtbeachtung von Hygienekriterien und Bevormundung von Patienten/Bewohnern.

Insgesamt werden Fehler bei der Organisation und der Dokumentation der Pflege sowie bei übergreifenden Aufgaben der Koordination und Kooperation als häufiger wahrgenommen als Fehler im Bereich der direkten Pflege und bei der Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie.

Über drei Viertel der Befragten haben unter negativen psychischen Folgen von Fehlern gelitten, Pflegende aus dem Krankenhaus mehr als aus dem Pflegeheim. Letztere haben allerdings mehr unter beruflich-rechtlichen Folgen zu leiden.

Über drei Viertel der Pflegenden spricht Kolleginnen, bei denen sie Handlungsweisen beobachtet haben, die man anders machen müsste, an. Über die Hälfte bespricht derartige Beobachtungen mit anderen KollegInnen, aber nur ein Viertel bespricht sie mit Vorgesetzten. Der wichtigste Grund, die Kollegin nicht auf die Beobachtung anzusprechen wäre, sie
nicht kränken zu wollen.

Über die Hälfte der Pflegenden hat im letzten halben Jahr keine Fehler gemeldet.

Durchschnittlich meldete jeder Teilnehmer 1,93 Fehler, Pflegende aus Pflegeheimen mehr (2,8) als solche aus Krankenhäusern (1,5).

Fast 85% der Pflegenden sind der Meinung, in ihrer Einrichtung würde nicht einmal die Hälfte aller Fehler gemeldet. (Auch hier gehen Pflegende aus Pflegeheimen von mehr gemeldeten Fehlern aus als Pflegende aus Krankenhäusern.)

Fehlerberichtssysteme scheinen die Anzahl der gemeldeten Fehler zu erhöhen.

Wichtige Hindernisse, Fehler nicht zu melden sind Unklarheit darüber, welche Ereignisse gemeldet werden sollen, Angst vor disziplinarischen Folgen und mangelndes Feedback nach einer Fehlermeldung (jeweils von über 20% der Teilnehmer genannt). Pflegende aus dem Krankenhaus sehen eher strukturelle und organisatorische Hindernisse, während Teilnehmer aus Pflegeheimen häufiger Furcht vor disziplinarischen Konsequenzen nennen.

Die Einschätzung der „Fehlerkultur“ hängt stark mit dem Umgang mit Fehlern, dem Melden von Fehlern und der Einschätzung der persönlichen Einflussmöglichkeiten zusammen.

Ein „Whistleblowing“, also ein Melden von Missständen an Autoritäten (intern oder extern), die diese Zustände ändern könnten, können sich im Pflegeheim mehr Pflegende vorstellen als im Krankenhaus.

Forschende und kooperierende Einrichtungen

Projektverantwortliche

Förderung

Veröffentlichungen

Schlagwörter

 

Stand: 20.05.2015