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Definition von Reha-Zielen vor Antritt der medizinischen Rehabilitation: Machbarkeit, Akzeptanz und Erfolg

 

Projektkennung VfD_10_002082
Laufzeit von 05/2010 bis 11/2012
Webseitehttp://www.medizin.uni-greifswald.de/icm/index.php?id=441
Status des Projekts abgeschlossen

 

Projektbeschreibung

Fragestellung(en) Überprüfung der Praktikabilität des eingesetzten Fragebogens zur Definition von Rehabilitationszielen im Rahmen der medizinischen Rehabilitation.
Analyse der Bewertung des Nutzens dieses Instruments durch die Patienten einerseits sowie die behandelnden Ärzte und Therapeuten andererseits.

Explorative Bestimmung der durch Patientenorientierung und Zieldefinition evtl. erreichbaren Verbesserung der Ergebnisqualität.
Hintergrund / Ziele Gegenstand der Studie ist die arzt- und patientenseitige Überprüfung von Praktikabilität und Nutzen eines in Anlehnung an eine Broschüre der Deutschen Rentenversicherung (DRV) entwickelten Fragebogens zur Formulierung von Rehabilitationszielen vor Antritt der Rehabilitation. Praktikabilität und Nutzen dieses Instrumentes sollen im Rahmen einer prospektiven, randomisiert-kontrollierten Studie bei Rehabilitanden der DRV Bund und DRV Nord Mecklenburg-Vorpommerns bei den Indikationen Orthopädie, Onkologie und Psychosomatik über einen Zeitraum von 12 Monaten untersucht werden.In der Studie soll als zentrale Fragestellung überprüft werden, ob ein vorab versandter Fragebogen über Rehabilitationsziele geeignet ist, um bei den Rehabilitanden vor Antritt der Reha-Maßnahme eine Auseinandersetzung mit den eigenen, rehabilitationsbezogenen Zielen zu fördern. Dazu erhalten Rehabilitanden der DRV Nord und der DRV Bund, die im Studienzeitraum eine Rehabilitationsmaßnahme in einer unserer kooperierenden Kliniken antreten, postalisch vor Beginn der Reha-Maßnahme einen Fragebogen. In diesem werden sie aufgefordert, ihre eigenen Ziele an den bevorstehenden Rehabilitationsaufenthalt mitzuteilen und den ausgefüllten Fragebogen mit in die Klinik zu bringen. Patienten der Kontrollgruppe werden ausschließlich über Charakteristika von Zielen und deren Bedeutung für den Rehabilitationsprozess informiert. Zusätzlich werden die behandelnden Ärzte im Hinblick auf Nutzen und Praktikabilität des zu untersuchenden Instruments schriftlich befragt. Die Studie kann einen wichtigen Beitrag zur Überwindung der beachtlichen Defizite im Bereich der Patientenorientierung im Allgemeinen wie der Partizipation und Berücksichtigung patientenbezogener Ziele und Erwartungen im Besonderen leisten.
Methodik 1 Studientyp
Die Praktikabilität und der Nutzen des untersuchten Instruments zur Konkretisierung von Reha-Zielen wurden in einer multizentrischen, randomisiert-kontrollierten Längsschnittstudie mit den patientenseitigen Erhebungszeitpunkten T0, vor Reha-Beginn mit Zusendung des Bewilligungsbescheids, und T1, Ende der stationären Rehabilitationsmaßnahme, bei Rehabilitanden der Deutschen Rentenversicherungen Bund und Nord überprüft. Die behandelnden Ärzte und Therapeuten wurden bei Reha-Beginn zeitnah zum Aufnahmegespräch (T0), bei Reha-Ende (T1) und bei Studienende (T2) befragt.

2 Patientenrekrutierung
Studienteilnehmer waren orthopädische, onkologische und psychosomatische Rehabilitanden der Deutschen Rentenversicherungen Bund und Nord, denen im Studienzeitraum eine Rehabilitationsmaßnahme in einer von 15 kooperierenden Rehabilitationseinrichtungen im Heilverfahren bewilligt wurde. Die Patienten wurden randomisiert nach dem Geburtstag einer Interventions- (gerader) oder Kontrollgruppe (ungerader Geburtstag) zugewiesen und durch die Rentenversicherungsträger in die Studie konsekutiv eingeschlossen. Dabei wandten die beiden Rentenversicherungsträger unterschiedliche Rekrutierungsprozeduren an:
So wurden Versicherte der DRV Nord in der Zentrale Neubrandenburg durch zwei Angestellte als potentielle Studienteilnehmer identifiziert und stratifiziert nach Gruppe und Indikation (ca. 20/Monat je Indikation, N äquivalent je Gruppe) in die Studie eingeschlossen. Bei dieser manuellen Rekrutierung erhielten die Rehabilitanden einen gehefteten Fragebogen, der dem Bewilligungsbescheid händisch beigefügt wurde. Der Fragebogen wurde somit zwar zeitgleich und zusammen mit dem Bescheid, aber als zusätzliches Material verschickt.
Bei der DRV Bund erfolgte der Einschluss der Patienten über die (elektronische) Poststraße in Berlin. Vom (Computer-) Programm identifizierte Patienten erhielten die Studienunterlagen als Formblätter, die dem Bewilligungsbescheid angefügt wurden. Diese Patienten bekamen damit keinen separaten, gehefteten Fragebogen, sondern einen um Studienunterlagen (und zwar vier Doppelseiten) angereicherten Bewilligungsbescheid.

2.1 Probleme bei der Rekrutierung
Aufgrund des elektronischen Rekrutierungsmodus der DRV Bund wurde der Versand der Studienunterlagen unbeständiger beobachtet als bei der manuell versendenden DRV Nord. Erst nachdem die vorab geplante Fallzahl erheblich überschritten war, wurde durch Hinweise aus teilnehmenden Kliniken bemerkt, dass die Studienunterlagen mehr als den 600 vorgesehenen Rehabilitanden mit dem Bewilligungsbescheid zugestellt worden waren. Auf Nachfrage bei der DRV Bund wurde dort festgestellt, dass der Einschluss von Versicherten nicht mit dem Erreichen einer Fallzahl von 600 abgeschlossen, sondern weit darüber hinaus fortgesetzt worden war. Diese Feststellung führte am 2.8.2011 bei der DRV Bund zu einem Abbruch des Einschlusses weiterer Studienteilnehmer. Bis dahin wurden die Studienunterlagen an mehr als die dreifache Anzahl der ursprünglich geplanten Fälle versandt.
Durch diese Überrekrutierung von Versicherten der DRV Bund ergaben sich für das Projekt bzw. das Institut in Greifswald sowie diejenigen Kooperationseinrichtungen, die überwiegend oder gänzlich von der DRV Bund belegt wurden, ein zeitlicher und personeller Mehraufwand (Einschluss und Aufklärung der Patienten in der Klinik, Sammlung und Weiterleitung der Studienunterlagen, Befragung der Patienten am Ende der Reha-Maßnahme, Ausfüllen eines Dokumentationsformulars, Datenmanagement, usw.), der jedoch dank der kostenneutralen Laufzeitverlängerung des vffr sowie des Verzichts einiger Einrichtungen auf Aufwandentschädigung abgefangen werde konnte. Demgegenüber steht positiv, dass sich die Auswertungen für Versicherte der DRV Bund nun auf eine größere empirische Datenbasis beziehen können.

2.2 Geplante und realisierte Stichprobengrößen
Laut Studienprotokoll sollten 600 Rehabilitanden pro Rentenversicherungsträger, jeweils 200 pro Indikation und 100 pro Gruppe durch den jeweiligen Rentenversicherungsträger in die Studie eingeschlossen werden (2 Gruppen x 3 Indikationen x 100 = 600).
Die Gesamtfallzahl wurde durch die DRV Nord protokollgemäß realisiert. Aufgrund der unter Punkt 2.1 geschilderten Probleme kam es bei der DRV Bund zu einer Überschreitung der vorab festgelegten Fallzahl, sodass dort 2.169 Versicherte den Fragebogen mit dem Bescheid erhielten. Die Anzahl der im Vorfeld der Rehabilitation angeschriebenen Rehabilitanden beläuft sich damit auf 2.782 Versicherte.

3 Die Interventionsmaßnahme
Untersucht wurden die Praktikabilität und der Nutzen eines Fragebogens zur individuellen Definition von Reha-Zielen. Dieser Fragebogen wurde in Anlehnung an das Arbeitsblatt der Vorbereitungsbroschüre der DRV Bund - „Rehabilitation - Was erwartet mich dort?“ - entwickelt (Worringen 2008). Der zweiteilige Fragebogen besteht aus Informationen zur Reha-Zielen sowie einem Antwortteil mit Freitextfeldern. Ziel war es, dem Rehabilitanden potentielle Reha-Ziele aus verschiedenen Bereichen der Rehabilitation aufzuzeigen. Im zweiten Teil wurde der Rehabilitand gebeten, sich selbst mit seinen eigenen Zielen zu beschäftigen und diese aufzuschreiben.
Die Neufassung des Zielefragebogens stellt eine vereinfachte Version der Broschürenvariante dar. Anders als in der Broschüre der DRV Bund wurden die Beispielziele nicht unmittelbar unter den Antwortfeldern platziert. Um dem Patienten dennoch eine Vorstellungen davon zu geben, was potenzielle Reha-Ziele sein könnten, wurden exemplarisch Ziele aus verschiedenen Bereichen der Rehabilitation aufgeführt. Wenngleich, wie in der Broschüre, die Gefahr bestand, dass dem Rehabilitanden Ziele „in den Mund gelegt“ würden, sollten die Beispielziele das Generieren eigener Ziele erleichtern. Alles in allem wurde das Konzept, wie es in der Broschüre verwandt wurde, nur leicht modifiziert (kleine sprachliche Abwandlungen, Vereinfachungen, Kürzungen). Die zuvor unterschwellige Aufforderung, eigene Ziele zu formulieren und das Arbeitsblatt in die Reha-Klinik mitzubringen, wurde jetzt allerdings durch eine unmissverständliche Instruktion ersetzt: der Rehabilitand wurde nun explizit dazu aufgefordert, sich mit seinen eigenen Zielen auseinanderzusetzen und diese auszuformulieren. Außerdem wurde darum gebeten, nicht mit „ja“, „nein“ oder durch Ankreuzen zu antworten und die eigenen Ziele so konkret wie möglich aufzuschreiben. Ferner bestand die Möglichkeit, eine Gewichtung der Ziele vorzunehmen.

4 Anzahl der Messzeitpunkte, Erhebungs- und Messinstrumente
Das Erhebungsinstrumentarium erfasste zu T0 die zu formulierenden Reha-Ziele und die gesundheitsbezogene Lebensqualität, welche mit dem Zielefragebogen bzw. dem SF-12 (Morfeld, Kirchberger, Bullinger 2011) erfasst wurden. In Abgrenzung zur Interventionsgruppe erhielt die Kontrollgruppe nur eine Kurzinformation zu den Zielen der Rehabilitation sowie ebenfalls den SF-12. Dies geschah vor dem Hintergrund, dass beide Gruppen einen Fragebogen zur Selbstbeantwortung erhalten sollten. Zur Stichprobenbeschreibung und für Subgruppenanalysen wurden die üblichen soziodemografischen und sozialmedizinischen Parameter erfasst. Der ausgefüllte Fragebogen sollte von allen Patienten mit in das Aufnahmegespräch gebracht werden. Bei Reha-Ende füllten alle Patienten erneut den SF-12 aus. Außerdem beantworteten sie Items zum Umfang und Nutzen der eingangs erhaltenen Informationen zu Reha-Zielen und der Beschäftigung mit den eigenen Zielen im Vorfeld der Rehabilitation. Für die Erfassung der Zufriedenheit der Patienten mit der Partizipation bei Zielvereinbarungen wurden nach freundlicher Genehmigung durch die Autoren Items aus dem Projekt „PARZIVAR“ modifiziert übernommen. Die Patienten wurden vor jeder Befragung über Ziele, Inhalte und Ablauf der Studie informiert und vor Studienbeginn um eine schriftliche Einwilligung gebeten. Die Studie wurde durch die Ethikkommission der Universitätsmedizin Greifswald und den Datenschutzbeauftragten der DRV Bund und Nord begutachtet und mit einem positiven Votum beschieden.

5 Auswertungsstrategien
Da sich die Stichprobe zu ungleich großen Anteilen aus Versicherten der DRV Bund und Nord sowie den drei Indikationsgruppen zusammensetzte, wurden sowohl gewichtete als auch ungewichtete Analysen durchgeführt. Die Gewichte wurden so gewählt, dass die Fallzahlen der einzelnen Substichproben (Indikation * Träger) nach der Gewichtung den geplanten Fallzahlen des vorab definierten Studiendesigns entsprachen (jeweils 600 Rehabilitanden/Träger und 200/Indikation). Sie dienten damit der Kompensation der unterschiedlichen Auswahlwahrscheinlichkeiten für Versicherte der DRV Bund und Nord, die durch die Methode der Stichprobenrekrutierung verursacht wurden (s. Ergebnisse). In den Ergebnissen zeigten sich allerdings keine wesentlichen Unterschiede zwischen gewichteten und ungewichteten Analysen. Die Ergebnisdarstellung erfolgt daher für die ungewichteten Originaldaten. Sofern es bedeutsame Unterschiede in Abhängigkeit von Indikation und RV-Träger gab, werden die Ergebnisse der Subgruppenanalysen berichtet.
Die statistischen Analysen wurden mit SPSS Version 20.0 durchgeführt. Zur Responderanalyse und für Häufigkeitsvergleiche wurden non-parametrische Testverfahren (Chi²-Tests, Exakter Test nach Fisher) verwendet. Mittelwerte wurden mittels t-Tests bzw. einfaktoriellen Varianzanalysen verglichen. Für Zusammenhangsanalysen wurden Korrelationen, multiple und logistische Regressionen berechnet. Variablen, hinsichtlich derer sich Interventions- und Kontrollgruppe oder Versicherte der DRV Bund und Nord mit p≤0,05 unterschieden, wurden statistisch kontrolliert. Die Analysen wurden für distale (SF-12) und proximale (zufriedenheits- und zielbezogene) Outcomes durchgeführt. Zur deskriptiven Quantifizierung der Effekte werden Cohens d (bei zwei Gruppen), Cohens ω (bei Häufigkeiten) und f (bei mehr als zwei Gruppen) berichtet (Cohen 1988). Als Maß der Änderungssensitivität wurden standardisierte Mittelwertsdifferenzen (SRM) berechnet. Alle Grafiken wurden mit SigmaPlot, Version 11.0, erstellt.
Aus Gründen der Übersichtlichkeit werden die zusammengefassten zustimmenden („ja“ und „eher ja“) und ablehnenden („nein“ und „eher nein“) Antwortkategorien der fünfstufig erfassten Items (alle Bewertungen durch die Behandler) berichtet und dargestellt. Der interessierte Leser kann die ausführlichen tabellarischen Ergebnisse dem Anhang entnehmen.

5.1 Auswertungskollektive
Je nachdem, zu welchem Messzeitpunkt die Studienunterlagen vom behandelnden Arzt und/oder Patienten verfügbar waren, variierte die Anzahl der Fälle. Aufgrund dieser Variabilität in der Vollständigkeit der Datensätze wurden für die Auswertungen des hier vorliegenden Berichts verschiedene Auswertungskollektive definiert. Ferner wurden nur solche Fälle in den Analysen berücksichtigt, von denen für die Beantwortung zentraler Untersuchungsfragestellungen minimal erforderliche Angaben verfügbar waren. Dazu zählten Angaben zum Träger, zur Indikation und zur Gruppe.

5.2 Praktikabilität des Versandmodus
Im Aufnahmegespräch wurde vom behandelnden Arzt/Therapeuten (T0) in einem standardisierten Dokumentationsbogen erfasst, ob der Fragebogen mitgebracht und ausgefüllt wurde bzw. der Grund dessen Fehlens vermerkt. Außerdem wurde protokolliert, ob der Zielefragebogen Teil des Gesprächs war. Bei Einwilligung durch den Rehabilitanden wurde ferner dessen Diagnose erfasst. Als Praktikabilitätsmaße des Vorab-Versands des Fragebogens wurden der prozentuale Rücklauf der Patientenfragebögen (T0) und die von den Patienten vorgetragenen Gründe dafür, dass der Fragebogen nicht im Aufnahmegespräch vorlag, ermittelt.

5.3 Nutzen und Praktikabilität aus Behandlersicht
Bei Reha-Ende (T1) erfolgte für Patienten der Interventionsgruppe eine kurze schriftliche Befragung der Behandler zum Nutzen des Zielefragebogens für die jeweilige Maßnahme des Patienten (Individualbeurteilung, fünf Items). Ziel dieser Befragung war es, die Verwendung der vorab formulierten Reha-Ziele im Aufnahmegespräch zu evaluieren und die Operationalisierbarkeit mit Blick auf die Behandlung zu überprüfen. Bei Studienende (T2) nahmen die behandelnden Ärzte und Therapeuten eine Gesamteinschätzung des Instruments vor (Globalbeurteilung, 26 Items). In dieser beurteilten sie rückblickend die Handhabung und verschiedene Gesichtspunkte des Nutzens und der Praktikabilität des Zielefragebogens. Die erfragten Aspekte umfassten:
- Format, Layout und Inhalt des Zielefragebogens (z.B. Länge, Antwortformat),
- dessen Akzeptanz bei den Patienten und Eignung für die Patienten,
- seine praxisbezogene Handhabung (z.B. Relevanz der Inhalte sowie Eignung von Aufbau und Format für das Aufnahmegespräch; zeitliche Integration in das Aufnahmegespräch),
- Aspekte des patienten- und behandlerseitigen Nutzens (z.B. individuelle Zielerarbeitung, Zielabstimmung, Transparenz, Qualität der Zielvorstellungen).
Alle Items waren auf einer fünfstufigen Likertskala (1-„ja“, 2-„eher ja“, 3-„teils/teils“, 4-„eher nein“, 5-„nein“) zu beantworten und wurden aufgrund der besonderen Fragestellung sowie vor dem Hintergrund fehlender Instrumente selbst entwickelt. Bei der Itemgenerierung wurden die Ergebnisse des Projekts „PARZIVAR“ (Glattacker et al. 2008) sowie allgemeine Befunde einschlägiger Publikationen zu Zielen und Zielvereinbarungen in der medizinischen Rehabilitation berücksichtigt (Schut & Stam 1994, Levack et al. 2006a, Levack et al. 2006b, Playford et al. 2009, Wade 2009). Neben diesen geschlossenen Fragen hatten die Befragten die Möglichkeit, Hinweise, Anregungen und Anmerkungen in einem Freitextfeld zu geben. Diesem waren drei Leitfragen vorangestellt, auf welche sich die Befragten beziehen konnten:
- Merkmale/Gruppen von Rehabilitanden, für die der Einsatz des Fragebogens empfohlen/davon abgeraten wird,
- Eignung des Informationsschreibens zu Reha-Zielen für Rehabilitanden,
- mögliche Schwierigkeiten im Hinblick auf die Anwendung.

5.4 Akzeptanz und Nutzen aus Patientensicht
Als Maße der Akzeptanz wurden die Einstellung der Rehabilitanden zu Zielen und Zielvereinbarungen (z.B. „Wie wichtig ist es Ihnen persönlich, … dass bei Reha-Beginn Ziele für die Rehabilitation festgelegt werden?“, „… dass bei Reha-Ende Ziele für die Zeit nach der Rehabilitation festgelegt werden?“, „… dass Sie zur weiteren Stabilisierung Ihres Gesundheitszustandes die besprochenen Ziele zuhause weiter verfolgen werden?“) und die Bereitschaft, sich mit Reha-Zielen auseinander zu setzen („Haben Sie sich vor Beginn Ihrer Rehabilitation mit Reha-Zielen beschäftigt?“), definiert. Als indirektes Maß wurde bei Patienten der Interventionsgruppe die Anzahl formulierter Ziele herangezogen. Der wahrgenommene Nutzen der vorab erhaltenen Informationen zu Reha-Zielen wurde mit den Items „Wie hilfreich waren für Sie die Informationen zu Reha-Zielen in unserem Fragebogen?“ und „Hätten Sie sich jetzt, bei Reha-Ende, noch mehr Informationen zu Reha-Zielen gewünscht?“ erfragt.

6 Zusammenfassung und sich daraus ergebende Besonderheiten für die Datenanalyse
Alles in Allem bekamen alle Teilnehmer zu T0 einen Fragebogen. Darüber hinaus erhielten Rehabilitanden der DRV Bund routinemäßig mit Versendung der Bewilligungsunterlagen eine Broschüre, in der vier Seiten den Rehabilitationszielen gewidmet sind. Erfahrungsberichte von Klinikern ergaben allerdings, dass der dort enthaltene Fragebogen bislang keine besondere Aufmerksamkeit erlangte. Um dieser Tatsache dennoch gerecht zu werden und vor dem Hintergrund des rekrutierungsbedingt unterschiedlichen Responses, wurde zusätzlich eine separate Analyse für die Studienteilnehmer von DRV Bund und DRV Nord vorgenommen. Unter Berücksichtigung des dargestellten Sachverhalts gehen wir davon aus, dass sich der Effekt zwischen Teilnehmern der Interventions- und Kontrollgruppe der DRV Bund schmälert. Zudem besteht die Möglichkeit, dass der Interventionseffekt für die Interventionsgruppe der DRV Bund (im Vergleich zur IG der DRV Nord) größer ausfällt.

Datenbasis Primärdaten
   Befragung postalisch  (Stichprobengröße: 1.200)
Studiendesign Randomisierte kontrollierte Studie (RCT)
Untersuchte Geschlechter weiblich und männlich
Untersuchte Altersgruppen nicht untersucht
Ergebnisse Eine ausführliche Ergebnisdarstellung können Sie dem Abschlussbericht des Projektes auf der Homepage des vffr entnehmen

http://www.reha-vffr.de/internet/reha-vffr/vffrport.nsf/ispvwLaunchDoc/6D78FA1959B0359CC1257914003A91D8/$FILE/Abschlussbericht+inkl++exekutive+Summary+Kohlmann+148.pdf

Darüber hinaus liegen einige Ergebnisse bereits in publizierter Form vor bzw. wurden auf dem Reha-Kolloquium der Deutschen Rentenversicherung vorgestellt (siehe Veröffentlichungen).
Ein weiterer Beitrag liegt bei der Fachzeitschrift PPmP zur Begutachtung vor.

Forschende und kooperierende Einrichtungen

Projektverantwortliche

Förderung

Veröffentlichungen

Schlagwörter

 

Stand: 25.06.2013